各市、縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、財(cái)政局，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為深入貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）、《中共安徽省委、安徽省人民政府關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展具體舉措》（皖發(fā)〔2020〕11號）等文件精神，加大按病組付費(fèi)（以下簡稱DRG付費(fèi)）、按病種分值付費(fèi)（以下簡稱DIP付費(fèi)）模式下，支持促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的力度，決定開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作要求

（一）堅(jiān)持自愿申報(bào)，服務(wù)適宜。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)具有開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，自愿向轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門申報(bào)納入，提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

（二）堅(jiān)持同病同效，體現(xiàn)價(jià)值。納入付費(fèi)范圍的病種采用中醫(yī)適宜技術(shù)治療，需達(dá)到與西醫(yī)治療同等效果，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢與技術(shù)價(jià)值。

（三）堅(jiān)持協(xié)同推進(jìn)，銜接改革。在DRG/DIP付費(fèi)模式下實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，納入付費(fèi)范圍的中醫(yī)優(yōu)勢病種，醫(yī)保基金按照DRG/DIP付費(fèi)手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)的一定比例與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保人員繼續(xù)按基本醫(yī)療保障政策規(guī)定享受報(bào)銷待遇。

二、主要內(nèi)容

（一）試行病種選擇。按照“中醫(yī)優(yōu)勢突出、診療方案確切、治療風(fēng)險(xiǎn)可控、出院標(biāo)準(zhǔn)明確”的原則，結(jié)合我省中醫(yī)藥發(fā)展?fàn)顩r和按療效價(jià)值付費(fèi)特點(diǎn)，省醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康（中醫(yī)）等部門在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家意見等基礎(chǔ)上，分批遴選確定適宜中醫(yī)優(yōu)勢病種，并動態(tài)調(diào)整發(fā)布。首批確定“鎖骨骨折”等13個試行病種，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際情況先行探索，適當(dāng)增加試行病種。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)已納入DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)，具有開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目資質(zhì)，且開設(shè)有相應(yīng)住院病區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿在公布的病種范圍內(nèi)選擇病種開展按療效價(jià)值付費(fèi)的，可向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康部門審核，經(jīng)審核具備相應(yīng)資質(zhì)即可納入結(jié)算范圍。

（三）病種收治規(guī)范。按照收治標(biāo)準(zhǔn)收治、臨床路徑治療、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)出院的病例可納入按療效價(jià)值付費(fèi)。中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床收治標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)診療路徑、中醫(yī)治療技術(shù)、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等路徑規(guī)范，由省衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門會同醫(yī)保等部門制定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)生嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)，對符合條件、擬納入按療效價(jià)值付費(fèi)的病例，履行向患者告知義務(wù)。按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，達(dá)到同等療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，為患者做好相應(yīng)延伸治療，不再另行收費(fèi)。

（四）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。按療效價(jià)值付費(fèi)病例納入DRG付費(fèi)/DIP付費(fèi)范圍，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照對應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)病組（病種）權(quán)重（分值）的一定比例計(jì)算。具體比例、病種分組及支付標(biāo)準(zhǔn)，由各市醫(yī)保部門按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)保基金使用效率的原則確定，并實(shí)施動態(tài)調(diào)整。

（五）醫(yī)保結(jié)算流程。醫(yī)保部門在DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)中增加中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)病種目錄及編碼。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算流程要求，在DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)中及時(shí)規(guī)范上傳中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算流程，可對試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月?lián)芨夺t(yī)保基金預(yù)付款。年終根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)清算規(guī)則進(jìn)行清算支付。

（六）退出路徑管理。按照實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用等應(yīng)納入高低倍率、特病單議等病例，對中醫(yī)藥治療失敗轉(zhuǎn)西醫(yī)治療等病例，退出按療效價(jià)值付費(fèi)，直接納入DRG/DIP付費(fèi)。嚴(yán)格審核已按療效價(jià)值付費(fèi)、但出院結(jié)算3個月內(nèi)因同一病癥再次入院治療的病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申訴，申訴不成功、被認(rèn)定為中醫(yī)治療失敗的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的金額予以減半計(jì)算。對治療未完成即轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，需報(bào)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，不列入按療效價(jià)值付費(fèi)范圍。

三、配套措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥管理）、財(cái)政部門共同推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作，進(jìn)一步健全完善政策、細(xì)化管理措施，切實(shí)把付費(fèi)工作抓出成效。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識推行中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)的重要意義，把推進(jìn)中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)作為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的重要抓手，建立與付費(fèi)方式相協(xié)調(diào)的院內(nèi)績效考核管理體系。

（二）全面系統(tǒng)培訓(xùn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織指導(dǎo)，認(rèn)真開展醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及機(jī)構(gòu)內(nèi)部政策培訓(xùn)，準(zhǔn)確把握按療效價(jià)值付費(fèi)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照臨床路徑、診療方案開展診療工作，確保提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)與臨床療效。

（三）及時(shí)監(jiān)測評估。各統(tǒng)籌地區(qū)要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理，加強(qiáng)對實(shí)行病種的診療項(xiàng)目、藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用等運(yùn)行數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測按療效價(jià)值付費(fèi)工作進(jìn)展情況，定期開展評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，完善工作機(jī)制。

（四）積極宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛宣傳中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)方式改革的重要意義，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好改革氛圍。及時(shí)總結(jié)、大力宣傳按療效價(jià)值付費(fèi)在減輕群眾負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保資金、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等方面的工作成效。

本《通知》自2024年3月1日起試行，以入院時(shí)間計(jì)算，實(shí)施時(shí)間之前入院病例不予追溯，試行期為2年。

附件：1．中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)試行病種（第一批）（試行）

2．中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑

3．實(shí)行按療效價(jià)值付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢病種收治標(biāo)準(zhǔn)和

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

  ??????????????????????????????????????安徽省醫(yī)療保障局       安徽省衛(wèi)生健康委

                     ?? ?????????????????????????????????????安徽省財(cái)政廳

   2023年12月11日